مجلس الضمان الصحي يوضح منع سداد المدفوعات قبل موافقة شركة التأمين
كشف المجلس خلال جولات الرقابة والزيارات الإشرافية عن ممارسات تمس حقوق المستفيدين مباشرة، من بينها مطالبة بعض المؤمن لهم بدفع مبالغ إضافية للحصول على خدمة صحية مغطاة في وثيقة الضمان الصحي. كما رصدت المراجعات حالات تم فيها تحصيل مبالغ نقدية من المستفيدين على أن تُعاد لاحقاً بعد موافقة شركة التأمين، وهو ما أكّد المجلس أنه غير نظامي ومخالف صراحةً لللوائح المعتمدة.
المنافع المغطاة والرسوم غير المسموح بها
أوضح المجلس أن اللوائح التنظيمية تفرض تقديم الخدمة الصحية وفق المنافع المحددة في وثيقة التأمين دون فرض أي رسوم إضافية، باستثناء مبالغ التحمل النظامية إن وجدت أو في حال استنفاد حدود التغطية التأمينية. وأكد أن مطالبة المستفيدين بتحويل مبالغ إلى حسابات شخصية لأطباء معينين تُعد مخالفة صريحة للعقد الموحد والالتزامات الفنية، مشدداً على أن جميع المعاملات المالية يجب أن تُجرى عبر القنوات الرسمية للمنشأة الصحية.
الحقوق المتعلقة بالوصفة الطبية والعلاج
أشار مجلس الضمان الصحي إلى أن حق المستفيد لا يقتصر على تلقي الخدمة العلاجية دون رسوم غير نظامية فقط، بل يشمل أيضاً أحقية الحصول على العلاج من جميع الأطباء العاملين في المنشأة، سواء كانوا بدوام كامل أو جزئي، دون تمييز، طالما أن الخدمة تقع ضمن المنافع المغطاة في وثيقة التأمين الصحي الإلزامية.
كما أكد المجلس حق المستفيد في طلب نسخة من الوصفة الطبية وصرفها من أي صيدلية ضمن الشبكة المعتمدة، ما يمنح المؤمن له مرونة أكبر في الحصول على الأدوية والخدمات المرتبطة بها. بالإضافة إلى ذلك، يحق للمستفيد مراجعة الطبيب مرة واحدة خلال أربعة عشر يوماً من الزيارة الأولى لنفس الحالة المرضية دون تحميله أي رسوم إضافية.
الإجراءات النظامية لحماية المستفيد
في إطار حماية المستفيدين من الالتزامات المالية غير النظامية، شدد المجلس على أنه لا يجوز إلزام المؤمن له بالتوقيع على تعهدات بسداد قيمة المطالبة التأمينية في حال رفضها من شركة التأمين، ما دامت المطالبة ضمن حدود المنافع المغطاة في الوثيقة الإلزامية. وأوضح أن تحميل المستفيد أي التزامات خارج الإطار النظامي يعد مخالفة تستدعي المساءلة.
أكدت الأمانة العامة للمجلس استمرار أعمال الرقابة والمتابعة الميدانية على المنشآت الصحية للتحقق من مدى الالتزام بالأنظمة والتعليمات، واتخاذ الإجراءات النظامية بحق الجهات المخالفة، بما يضمن حفظ حقوق المؤمن لهم ورفع جودة وكفاءة الخدمات الصحية المقدمة في القطاع.
دعوة إلى الإبلاغ عن التجاوزات
دعا المجلس المستفيدين إلى الإبلاغ عن أي تجاوزات أو ممارسات مخالفة عبر القنوات الرسمية المخصصة لاستقبال الشكاوى، سواء كانت متعلقة بمقدمي الخدمات الصحية أو بشركات التأمين.
من أهم النقاط التي أوضحها المجلس:
- التزام مقدمي الخدمات بالأنظمة واللوائح المنظمة للضمان الصحي.
- حماية حقوق المستفيدين كأولوية في منظومة التأمين الصحي.
- تقديم الخدمات الصحية وفق المنافع المغطاة فقط.
- الاستثناءات المالية تقتصر على مبالغ التحمل أو استنفاد حدود التغطية.
- جميع المعاملات المالية يجب أن تتم عبر القنوات الرسمية.
- أحقية المستفيد في العلاج لدى جميع الأطباء بالمنشأة دون تمييز.
- حق المستفيد في طلب نسخة من الوصفة الطبية وصرفها من أي صيدلية معتمدة.
- إمكانية مراجعة الطبيب خلال 14 يوماً للحالة نفسها دون رسوم إضافية.
- منع إلزام المستفيد بالتوقيع على تعهدات مالية خارج الإطار النظامي.
صحيفة الرياض 24 ، موقع إخباري شامل يهتم بتقديم خدمة صحفية متميزة للقارئ، وهدفنا أن نصل لقرائنا الأعزاء بالخبر الأدق والأسرع والحصري بما يليق بقواعد وقيم الأسرة السعودية، لذلك نقدم لكم مجموعة كبيرة من الأخبار المتنوعة داخل الأقسام التالية، الأخبار العالمية و المحلية، الاقتصاد، تكنولوجيا ، فن، أخبار الرياضة، منوعات و سياحة
