أفضل ثمن للخطأ: مواجهته فوراً وتحويله إلى حماية للجميع

عندما يقع الإنسان في خطأ، يحدث أمران عادةً: يظهر ضرر أولي يكون في الغالب محدوداً، ثم تحدد الخطوة التالية ما إذا كان الخطأ سيتكرر أم سيتوقف. وكل زلة تحمل تكلفة، والسؤال الجوهري هو كيف يتم سدادها. وتقدم قصتان قصيرتان إجابة واضحة.

قصة المستشفى: ثقافة الإبلاغ تحمي المرضى

في عام 1996 أجرت عالمة الإدارة إيمي إدموندسون دراسة حول أخطاء صرف الأدوية في وحدات تمريض بمستشفى عام. كانت الفرضية أن الوحدات ذات الأداء الأعلى تسجل أخطاءً أقل، غير أن النتائج جاءت على العكس؛ فالوحدات المتميزة أبلغت عن عدد أكبر من الأخطاء، بينما الوحدات الأخرى لم تكن ترتكب أخطاءً أقل، بل كانت تخفيها. وفسرت الباحثة ذلك بأن البيئة الآمنة في الوحدات الجيدة تتيح للعاملين التحدث عن هفواتهم دون خوف.

اقرأ أيضاً: القيادة في زمن الشائعات: كيف تحمي فريقك فكريًا؟

تخيل سيناريوين داخل قسمين: في الأول، أعطى ممرض مريضاً جرعة خاطئة فأبلغ عنها في اليوم نفسه. اجتمع الفريق، غيّر طريقة ترقيم الأدوية، وألزم بمراجعة كل جرعة من قبل شخصين. لم يُسأل من أخطأ، بل تساءل الجميع لماذا بدا الدواءان متشابهين على الرف. وخلال أسبوع اكتشف الفريق دواءين آخرين كانا قد يقعان في نفس اللبس، فأصلحا الوضع قبل وصول أي منهما إلى مريض. وأصبح الجميع يبلغون بسرعة أكبر بعد أن رأوا أن الإبلاغ لا يجرّ عقاباً.

اقرأ أيضاً: حسن النية لا يغني عن سلامة المنهج.. العمري: القصد الطيب يحتاج إلى علم يهديه

في القسم الثاني، أخطأ ممرض في الجرعة وسكت خوفاً من اللوم. لم يتغير أي إجراء، وبعد شهر كرر زميله نفس الخطأ. كلفة الخطأ الأول اقتصرت على دقائق من اجتماع واحد، بينما ظل الخطأ الثاني يكلف كل من جاء بعده.

اقرأ أيضاً: إدارة الطيران الفيدرالية تعلّق إقلاع جميع الرحلات في مطارات الولايات المتحدة لعطل في اتصالات المراقبة الجوية

قصة الطائرة: قائمة التدقيق تنقذ الأرواح

في عام 1935، عُرضت طائرة عسكرية جديدة على لجنة تقييم بعد أن أبهرت في تجارب سابقة، غير أنها سقطت بعد دقائق من إقلاعها. تبين أن الطيار المحترف نسي فك قفل صغير في أدوات التحكم. قيل يومها إن تعقيد الطائرة يفوق قدرة طيار واحد على حفظ كل خطواتها. بدلاً من البحث عن طيار أذكى، صُيغت قائمة قصيرة بالخطوات التي يمر عليها كل طيار قبل الإقلاع. كانت بنودها قليلة وبسيطة، لكنها تغطي ما يُنسى عادةً، وما زالت قوائم التدقيق تُستخدم في الطيران حتى اليوم. وراء كل بند فيها خطأ حدث مرة، دُفع ثمنه مرة واحدة، ثم صار حماية لكل من أقلع بعده.

الدرس المشترك: الإصلاح خير من اللوم

القصتان تقولان الشيء نفسه: في القسم الثاني وفي الطائرة لم يُبحث عن المذنب، بل سُئل كيف نمنع تكرار الحادث. الخطأ الذي يُصحح ينتهي عند صاحبه، بينما الخطأ الذي يُخفى ينتقل إلى غيرهم. لا يعني ذلك عدم محاسبة من يكرر الإهمال، بل أن العقوبة وحدها لا تصلح شيئاً، وأن ما يمنع تكرار الزلة هو السؤال عن التغيير لا عن الشخص.

نصيحة عملية: واجه الخطأ في لحظته

ما تعلمته أن الخطأ لا يكلف كثيراً حين نواجهه في يومه، إنما يثقل حين نؤجله ونخفيه. أصعب لحظة هي التي تسبق الاعتراف، حيث يهمس صوت داخلي بالتأجيل أو النسيان، وكل ساعة تمضي ترفع الثمن. إن أخطأت اليوم فأصلحه قبل أن تنام، وإن رأيت غيرك يخطئ فكن أنت من يسأله ما الذي نغيّره لا من يذكره بما فعل. هذا أفضل ثمن تدفعه لخطئك وتدعم به غيرك.

المزيد في قسم كتاب و آراء